Estimados amigos,

En el año 2000, el grupo ARDSNet (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) publicó uno de los estudios más influyentes en la práctica de la medicina intensiva a la fecha: el ensayo clínico aleatorizado que comparó 6 versus 12 ml/kg de peso ideal (IBW) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), también conocido como estudio ARMA [1]. A 25 años de su publicación, este trabajo continúa siendo una piedra angular en la ventilación mecánica de pacientes con SDRA, transformando paradigmas y consolidando el concepto de “ventilación protectora” [2].

El SDRA fue descrito en adultos en 1967 por Ashbaugh [3] . En ese tiempo, era común el uso de volúmenes corrientes (Vt) de 10 a 15 ml/kg como estrategia ventilatoria, tanto para la prevención de atelectasias así como para normalizar la gasometría arterial. Las altas presiones en la vía aérea resultantes se interpretaban como signo de compromiso pulmonar difuso y de un parénquima rígido.

Sin embargo, con la incorporación en clínica de la tomografía computarizada, Gattinoni y colaboradores analizaron cuali y cuantitativamente los pulmones de pacientes con SDRA, encontrando un compromiso muy heterogéneo del parénquima, y que el tejido con aireación normal era similar al de un niño de 5 a 6 años [4]. Por ende, en el SDRA se estaba frente a un pulmón fisiológicamente pequeño -y no rígido como se pensaba- con una menor superficie disponible para el intercambio gaseoso, concepto conocido como “baby lung”. Así, el uso de Vt suprafisiológicos podría sobredistender y dañar el parénquima pulmonar.

Este concepto motivó a Hickling y colaboradores a cambiar los objetivos de la ventilación mecánica [5]. Más que buscar la normalización del intercambio gaseoso, la meta pasó a ser evitar el daño inducido por el ventilador con el uso de bajos Vt.  Esto resultó en grados variables de hipercapnia, pero con una disminución de la mortalidad predicha por el puntaje de APACHE II, acuñando el término de hipercapnia permisiva. Estos conceptos motivaron varios estudios clínicos durante la década de los 90 [6-9], que compararon estrategias con limitación de Vt o presión de la vía aérea versus una ventilación más convencional (Tabla 1).

 

Tabla 1: Estudios más importantes sobre ventilación protectora previo al estudio ARMA.

Abreviaciones: VM, Ventilación Mecánica, SDRA, Síndrome de distrés respiratorio agudo; FiO2, Fracción inspirada de oxígeno; PaFiO2, Relación PaO2/FiO2; LIS, Lung Injury Score; Pplateau, Presión meseta; Vt, Volumen tidal; Ppico, Presión pico; IBW, peso ideal; FR, Frecuencia respiratoria; DP, Driving pressure.

 

Finalmente, el año 2000 se publica el estudio del ARDSNet [1]. Este fue un RCT realizado en 10 centros de la red y randomizó a pacientes con SDRA al uso de Vt bajo (6 ml/kg IBW) y presión meseta ≤30 cmH₂O, o Vt elevado (12 ml/kg IBW) y presión meseta de 45-50 cmH₂O. El estudio fue detenido luego del cuarto análisis interino, y finalmente incluyó 861 pacientes. El hallazgo más relevante fue que la mortalidad se redujo significativamente, en un 22%, y aumentó los días libres de ventilación mecánica en el grupo tratado con Vt bajos. Además, estos resultados, junto a la mayor reducción en los niveles séricos de IL-6, sugieren que el grupo tratado con Vt bajo presentó menor inflamación pulmonar.

Este estudio fue innovador, con una base fisiopatológica sólida y una metodología bien diseñada, con un poder estadístico adecuado para detectar pequeñas diferencias en el desenlace primario. Sin embargo, fue un ensayo clínico grupal secuencial, lo cual puede favorecer estadísticamente un resultado positivo, fue simple ciego, y los Vt “tradicionales” utilizados en el grupo control podrían no representar los que se empleaban habitualmente en esa época.

De hecho, cinco años más tarde, Deans et al. publicó un análisis de 2587 pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad del estudio ARMA, pero que fueron excluidos por distintos motivos [10]. Este grupo representaba la estrategia ventilatoria que se estaba utilizando en esa fecha, y los Vt empleados eran de aproximadamente 8–9 ml/kg IBW. En ellos, la mortalidad fue similar a la observada en el grupo de bajo Vt del estudio ARMA, sugiriendo que 6 ml/kg IBW no disminuyó la mortalidad, sino que aumentar el Vt a 12 ml/kg IBW la incrementó.

Además, Deans analizó los resultados del estudio ARMA según la distensibilidad pulmonar de los pacientes y observó que, en el grupo con baja distensibilidad, bajar los volúmenes corrientes sí ofrecía un beneficio en la mortalidad. En cambio, en aquellos con alta distensibilidad, bajar el Vt podría incluso aumentar la mortalidad. Así, se plantea que un Vt de 6 ml/kg IBW no sería lo ideal en todos los pacientes, y éste debe ser ajustado de acuerdo con la distensibilidad del paciente, esto es la presión de distensión [11].

A 25 años de la publicación del estudio ARMA por el grupo ARDSNet, y con toda la evidencia acumulada sobre ventilación protectora, no se debe tener una mirada reduccionista en el paciente con SDRA. Es necesario analizar múltiples variables además del Vt, como la presión meseta, los niveles de PEEP y la presión de distensión, la frecuencia respiratoria y, sobre todo, la patología de base, para así poder ajustar una estrategia ventilatoria más adecuada y personalizada. Sin embargo, esta mirada es posible gracias a los avances que siguieron a este estudio, el cual fue un estudio fundamental que abrió el camino a los análisis posteriores y que nos permiten tener hoy esta discusión.

 

 

Dra Paz Uribe

Residente Medicina Intensiva UC

bucpaz@gmail.com

 

 

Referencias

  1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000, 342(18):1301-1308.
  2. Tobin MJ: Culmination of an era in research on the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2000, 342(18):1360-1361.
  3. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE: Acute respiratory distress in adults. Lancet 1967, 2(7511):319-323.
  4. Gattinoni L, Pesenti A, Bombino M, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, Rossi G, Fumagalli R, Marcolin R, Mascheroni D et al: Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology 1988, 69(6):824-832.
  5. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R: Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive care medicine 1990, 16(6):372-377.
  6. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondejar E, Clementi E, Mancebo J, Factor P, Matamis D et al: Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. American journal of respiratory and critical care medicine 1998, 158(6):1831-1838.
  7. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM, Teeter JG, Dodd-o JM, Almog Y, Piantadosi S: Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Critical care medicine 1999, 27(8):1492-1498.
  8. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R et al: Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998, 338(6):347-354.
  9. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, Mazer CD, McLean RF, Rogovein TS, Schouten BD et al: Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998, 338(6):355-361.
  10. Deans KJ, Minneci PC, Cui X, Banks SM, Natanson C, Eichacker PQ: Mechanical ventilation in ARDS: One size does not fit all. Critical care medicine 2005, 33(5):1141-1143.
  11. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A: Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Crit Care 2017, 21(1):199.